mercoledì 15 agosto 2007

cartella infermieristica

Premessa legislativa

Le norme sulla formazione, la qualifica e le mansioni della professione infermieristica sono state le più antiche ed articolate nella storia della legislazione sanitaria. I limiti operativi, le mansioni, i compiti e l’inquadramento giuridico della professione hanno visto una profonda evoluzione nel tempo.
Cogliendo, le precise indicazioni fornite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’infermiere italiano sta pian piano completando il faticoso percorso che lo qualifica come “professionista dell’assistenza”. In considerazione di ciò, pertanto, la cartella infermieristica deve e dovrà sempre più necessariamente diventare uno strumento irrinunciabile e indispensabile per l’equipe infermieristica, al fine di garantire una corretta assistenza infermieristica.
La legislazione italiana si è adeguata all’indicazione dell’OMS già dal lontano 1973 con la legge n.795, la quale afferma che “è funzione essenziale dell’infermiere professionale osservare le condizioni o gli stati fisici o emotivi che provocano importanti ripercursioni sulla salute e comunicare tali osservazioni agli altri membri del gruppo sanitario.” Peccato che la legge, seppure importante, non indicasse con quale modalità si dovessero effettuare tali comunicazioni. Solamente 17 anni dopo lo Stato italiano emana il D.P.R. n. 384 del 1990 con il quale viene stabilito che “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità consenta, anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni infermieristiche erogate al paziente.”
Infine, il D.M.739/94 (il profilo professionale dell’infermiere) e, da ultimo, la legge n. 42/99 (la legge che abroga il mansionario) hanno completato il quadro, trasformando l’infermiere da un semplice esecutore a un professionista della salute, fondata da conoscenze scientifiche, da propri modelli teorici scientificamente approvati, dal codice deontologico e della responsabilità propria dell’infermiere.
Visto che la legislazione italiana si è uniformata alle indicazione dell’OMS, ora sta all’infermiere promuovere e promulgare la propria autonomia nel campo dell’assistenza infermieristica e passare da un modello “tecnico” semplicemente esecutivo, basato sulla routine delle attività, che inevitabilmente porta ad un’assistenza standardizzata, ad un modello “professionale” attivo e propositivo, che garantisce un’assistenza personalizzata ad ogni singolo paziente. L’autonomia professionale, richiede una buona preparazione culturale, una solida abilità tecnica, la consapevolezza dell’importanza dell’aspetto umano ed etico che caratterizza da sempre l’agire di coloro che sono in continuo rapporto con il malato, doti questi che non possono essere improvvisate ma che richiedono un’attenta e costante valutazione del paziente attraverso il piano d’assistenza infermieristica, a tal fine si rende necessario l’introduzione della cartella infermieristica nei nostri reparti.

Vantaggi della cartella infermieristica
La cartella infermieristica è uno strumento informativo che raggruppa una serie di informazioni relative all’assistenza infermieristica destinata alla singola persona assistita in relazione alla propria patologia.
I vantaggi della cartella infermieristica sono:
ü Favorire la continuità dell’assistenza;
ü Garantire un’assistenza personalizzata, migliorando così la qualità della stessa;
ü Documentare l’assistenza erogata al paziente;
ü Diminuire i tempi delle consegne, poiché la documentazione è aggiornata continuamente;
ü Facilitare l’individuazione dei dati significativi del paziente;
ü Evitare inutili ripetizioni;
ü Evitare dimenticanze, poiché ogni indicazione viene subito trascritta;
ü Imporre una valutazione giornaliera di tutti i bisogni d’assistenza infermieristica sia reali che potenziali;
ü La documentazione può essere usata da più persone;
ü Può servire come banca dati per la ricerca infermieristica;
ü Può rappresentare uno strumento informativo di tipo orizzontale a sostegno dell’integrazione fra professionisti;
ü Risulta a supporto dell’evidenza nelle controversie legali;
ü Facilitare l’aggregazione di tutti i dati del paziente evitando inutile perdita di tempo nella ricerca del documento.
Il primo passo per poter elaborare la cartella infermieristica è stato quello di individuare una teoria dell’assistenza infermieristica e adattarla alla realtà della nostra clinica, per poter offrire la migliore assistenza possibile ai nostri pazienti, tenendo conto delle esigenze mediche, diagnostiche, cliniche e personali dei pazienti stessi.

Modello teorico adottato:
Il modello teorico adottato è quello di Marisa Cantarelli, vice direttore del corso di Laurea in infermieristica dell’Università degli Studi di Milano, propone nelle sue teorie un modello professionalizzante per gli infermieri. Chiamandolo “modello delle prestazione infermieristiche”.
Il modello della Cantarelli è già stato sperimentato e adottato con successo in alcune realtà nazionali, aumentando il grado di soddisfazione degli infermieri e soprattutto dei pazienti, avendo migliorato la qualità dell’assistenza infermieristica mantenendo le stesse risorse.
Si tratta di un modello che richiede agli infermieri, maggiore conoscenze scientifiche che dona maggiore autonomia ma soprattutto richiede più motivazione.
Rappresenta, intanto,una forte gratificazione per l’infermiere, il passaggio da un’assistenza tecnica standardizzata ad un’assistenza per prestazioni, personalizzata al singolo paziente, (annullando la noiosa routine) inevitabilmente questo passaggio aumenta la motivazione dell’infermiere dandogli ogni giorno degli stimoli nuovi.
Il modello della Cantarelli ha inoltre il merito non trascurabile di essere logico, conseguente, razionale, fuori da astrusie metafisiche e difficili teorie filosofiche, applicabile nella realtà concreta con relativa facilità. Permette inoltre di documentare e misurare l’attività infermieristica con grande precisione e raffinatezza.

Modello di cartella infermieristica adottato:
La cartella infermieristica da noi creata si avvale di:
ü Un frontespizio composto da quattro pagine;
ü Piano d’assistenza infermieristica con diagnosi infermieristiche reali e potenziali;
ü Valutazione giornaliera dei bisogni d’assistenza infermieristica;
ü Foglio dei parametri;
ü Diario infermieristico;
ü Documenti per monitorare P.A., T.C., Diuresi oraria, Bilancio idrico;
ü Foglio terapia;
ü Promemoria degli esami radiologici ed ematici effettuati;
ü Check list pre-operatoria.

Il frontespizio:
La prima pagina del frontespizio raccoglie informazioni anagrafiche con relativi numeri di telefono sia di un familiare sia del medico di riferimento, evitando così inutili foglietti sparsi, che nell’80% dei casi vengono smarriti. Inoltre, si raccoglieranno delle informazione cliniche con rilevazione dei parametri vitali.
Nella seconda pagina, invece, si valuteranno tutti i bisogni d’assistenza infermieristica,oltre alla trascrizione di tutti gli esami ematici, radiologici e richieste di sangue o emoderivati.
Le prime due pagine del frontespizio vanno compilate al momento del ricovero, questo metodo porta ad alcuni vantaggi:
permettere all’infermiere di conoscere il paziente e di entrare in empatia con lo stesso;
fornire al paziente delle indicazioni più precise sul suo iter terapeutico, di conseguenza il paziente si sentirà più sicuro e accolto in reparto, guadagnandosi, così, la fiducia del paziente;
permettere al paziente di formulare domande su eventuali dubbi;
evitare eventuali dimenticanza, poiché tutte le prescrizioni mediche vengono trascritti immediatamente, snobbando i foglietti volanti.
Nella terza e quarta pagina del frontespizio, vengono documentati e monitorati gli eventuali presidi, che il paziente potrà presentare durante il suo percorso clinico; oltre, che a visite specialistiche mediche e collaborazione con altre figure professionali affini agli infermieri.

Il piano d’assistenza:
Il piano d’assistenza infermieristica è uno strumento che permette all’infermiere di erogare un’assistenza personalizzata e non standardizzata. Come ben tutti sappiamo ognuno di noi ha dei tempi diversi, quindi, non si può pretendere che tutti i pazienti che hanno subito la stessa tipologia di procedura medico/chirurgico, raggiungeranno l’autonomia dei bisogni d’assistenza infermieristica nello stesso tempo, in quanto, ci sono delle variabili da tenere in considerazione, quali: l’età; le patologie correlate; la soglia del dolore; lo stile di vita; le motivazione del paziente stesso; etc……
Quindi, è compito dell’infermiere, personalizzare l’assistenza infermieristica, attraverso una diagnosi infermieristica dei bisogni compromessi, alla quale segue la formulazione dell’obiettivo che s’intende raggiungere, tenendo conto dei tempi di guarigione che richiede l’intervento medico/chirurgico e di tutte quelle variabili che possono interferire nel raggiungimento dell’obiettivo. Una volta formulata la diagnosi e individuato l’obiettivo con il relativo tempo necessario, resta da programmare gli interventi d’assistenza infermieristica necessari per poter raggiungere l’obiettivo stesso nel tempo prestabilito, infine, si effettuerà una valutazione sul raggiungimento o meno dell’obiettivo prefissato, in caso di mancato o parziale raggiungimento dell’obiettivo,si riparte con il processo d’assistenza infermieristica formulando una nuova diagnosi infermieristica.

La valutazione giornaliera dei bisogni d’assistenza infermieristica:
Questo documento da un quadro generale di facile consultazione e una visione completa del paziente e delle sue esigenze d’assistenza infermieristica.
Inoltre, costringe e/o permette all’infermiere di valutare giornalmente tutti i bisogni d’assistenza infermieristica e segnalarne ogni modifica, dando, così, precise indicazione ai colleghi del turno successivo e ai medici, evitando perdita di tempo nel reperire informazioni, infatti, il tempo guadagnato lo si può dedicare al paziente, migliorando, la qualità e la credibilità dell’assistenza infermieristica erogata.

Il foglio dei parametri:
Questo documento ha l’intento di abolire il “quaderno dei parametri”, in quanto su un unico foglio sono trascritti tutti i parametri vitali di tutti i pazienti e siccome il nostro intendo è quello di personalizzare l’assistenza e avere l’andamento globale dell’iter terapeutico, dall’ingresso alle dimissioni, del singolo paziente, abbiamo introdotto nella cartella infermieristica un unico foglio dei parametri, nominale, dove verranno trascritti tutti i parametri vitali.
Inoltre, con questo metodo, si potranno fornire notizie utili ai medici, anche nell’evenienza (molto frequente) di più curanti in visita.
Infine, questo metodo, evita agli infermieri in turno, di contendersi il cosiddetto quaderno dei parametri o di fare da spola da una camera all’altra per avere notizie sui parametri vitali, violando, così, anche la privacy del paziente.

Il diario infermieristico:
Il diario infermieristico sostituisce la “vecchia” consegna, in questo documento dovranno essere trascritte tutte le nuove indicazioni mediche e tutte quelle informazioni, che non trovano posto nella precedente documentazione e che sono indispensabili all’infermiere per poter garantire la continuità dell’assistenza.
I documenti per monitorare P.A., T.C., Diuresi oraria, Bilancio idrico:
Questi schemi verranno usati su indicazione medica, nel caso in cui ce ne fosse bisogno.
Il foglio terapia:
Nel foglio terapia verranno trascritte le prescrizione mediche di tipo farmacologico.
Divise per: via di somministrazione; tipo di farmaco; quantità da somministrare; ora di somministrazione; sospensione terapia.

Il promemoria degli esami radiologici ed ematici effettuati:
Documenti che permettono una facile consultazione di tutti gli esami ematici e radiologici eseguiti durante il periodo del ricovero.

La Check list pre-operatoria:
La check list è una lista di controllo pre stampata che serve a verificare che tutti i punti siano stati eseguiti e che niente sia stato dimenticato.
La check list pre-operatoria si propone di raggiungere due obiettivi:
Assicurare al paziente un ingresso in sala operatoria in condizione controllata per evitare spiacevoli inconvenienti;
Accertarsi dell’effettiva preparazione all’intervento del paziente e che tutta la documentazione utile sia presente.



Cartella infermieristica redatta da: Antonio Continanza e Antonietta Lopez.
Con la collaborazione di: Sabina Caldelari; Daniela Anzelmo;
Barbara Gagliardi; Claudia Pizzuti.